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lunes, 6 de agosto de 2018
SEPSIS: MANEJO Y TRATAMIENTO
Existe una patología prevalente, de difícil diagnóstico precoz, que ademas tiene lugar en paciente con edad avanzada, pluripatología y toma de mucha medicación, lo que hace, junto a la inespecificidad de su clinica, una patología complicada de deducir, localizar y manejar. Esta patología es la Sepsis. No solo implica la necesidad de administracion de uno varios antibioticos certeros segun la sospecha de su origen, sino trambiken un tratamiento sintomatico y hemodinámico delicado. Por lo tanto me pareció indicado incluir aqui un post sobre el manejo de dicha patología.
SISTEMATICA DE ATBTERAPIA
– RAMs?
– Qué tratamiento lo cubre?
Si os hacéis estas cinco preguntas y POSTERIORMENTE consultáis las guias recomendadas (SANFORD y especialmente en España: MENSA) para corroborar que estáis haciéndolo correctamente, sera poco possible que falléis en el tratamiento.
Lo de antecedentes importantes resaltar sobretodo:
Si tiene un embarazo actualmente (consultar siempre que nivel de seguridad tiene el ATB para embarazadas (nive A/B/C/D/X) (prohibidos los aminoglucosidos, tetraciclinas, quinolonas entre otros).
El issue más importante de si una infección puede tener importantes resistencias a ATB es haber tomado recientemente antibioticos, especialmente ante un ingreso hospitalario).
Si el paciente presenta Insuficiencia Renal, en ocasiones (segun el ATBy el grado de IRenal) será necesario ajustar la dosis.
CONSIDERACIONES ATBTERAPIA
Como todo, hay que individualizar…
No solo es individualizar según el paciente (atb previos, alergias…), sino que también se debe saber el perfil de resistencias antibióticas de cada área donde se trabaja.
Cuidado con la Insuficiencia Renal, tanto aguda como crónica.
La primera dosis no es necesaria ajuste según función renal
Las posteriores dosis ajustar según función renal
Si dudo donde miro: Mensa. Idoctus
Augmentine: nefrotoxico y proconvulsivo
Cefalosporinas: No eficaz contra Anaerobios, Enterococos, Listeria Intracelulares. BUENO PARA ENTEROBACTERIAS, NO PARA PSEUDOMONAS
Eritromicina: cuidado ya que es un importante inhibidor enzimático (inhibe el citP450), osea cuidado con hepatopatas.
Vanco: muy nefrotoxico
Aminoglucosidos: BGN y estafilococos no MRSA. Nefro y ototóxicos. Teratogénicos. Parenterales. Si no tiene criterios de ingreso si crees que no sería adecuado mantener mucho tiempo su efecto por su nefro y ototoxicidad se le puede dar una serie de dosis “generosas” iniciales que luego rápidamentre se retiran y se continua con otros ATB para BGN, especialmente debido a que los aminoglucósidos tienen un efecto MUY RAPIDO. ADEMAS SON INFRATERAPEUTICOS SI HAY UN 3ER ESPACIO, YA QUE TIENEN VOLUMEN DE DISTRIUBION MAYOR.
NO usar carbapenemes en alérgicos a penicilina
• Imipenem: importante epilepsia en ancianos.
• Carbapenemes: No eficaz en pseudomona multirresistente!
Antiestafilocócicas: cloxa
combinacion muy usada en infecciones abdominales y para
pseudomonas MULTIRRESISTENTES
BUENO PARA ENTEROBACTERIAS, NO PARA PSEUDOMONAS!
Cefuroxima (2ªG): bueno para ORL, bronquitis, piel, tejidos blandos, itu, meningitis, neumococo, gonococo.
Meropenem: el mejor carbapenem si hay insuficiencia renal
Ertapenem: no para pseudomona, acinetobacter, clostridium difficile.
Tetraciclinas: para cuadros raros, relacionados con el campo u atípicos. Gran teratogenicidad
Fosfomicina y amoxicilina: bueno para emabarazadas
Vanco: endocarditis, piel y tejidos blandos, infección osea, respiratoria, colitis pseudomembranosa (unica indicación de dar vancomicina through oral)
Linezolid: Cuidado en psiquiátricos. Bueno para infecciones de piel, tejidos blandos, neumonia,
BIOFILMS, meningitis encefalitis. Puede quedarse corto en caso de bacteriemias al ser bacteriostático, por lo que habria que cambiarlo por vanco dapto.
Daptomicina: No se debe usar en neumonías ya que se inhibe con el surfactante pulmonar (DISCUTIBLE).
Cotrimoxazol (trimetroprim-sulfametoxazol):
• Importante en la prevención y tratamiento de infecciones oportunistas del VIH
• Muy teratogénico
PACIENTES CON PERFIL DE RIESGO DE INFECCIÓN POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES:
Infecciones asociadas a los cuidados sanitarios.
Pacientes con ingresos hospitalarios recientes: sobretodo > 5 dias en los últimos 3 meses.
Uso de antibióticos en los 90 dias previos: especialmente cefalosporinas y fluoroquinolonas, en un ciclo > 7 dias.
Pacientes institucionalizados, procedentes de centros de larga estancia dependientes.
Infecciones crónicas previas, como úlceras que requieran curas frecuentes. Colonización/infección conocida por gérmenes multirresistentes, bronquiectasias fibrosis quística colonizada. Procedencia de zona endémica de gérmenes multirresistentes.
Edad avanzada.
Cirugías procedimientos invasivos recientes como sondajes cateterizaciones urinarias previas.
TRATAMIENTO SEPSIS
– Los three pilares del tratamiento de la sepsis: durante las primeras horas del paciente séptico, el tratamiento debe conseguir una serie de objetivos, cada uno con una ventana terapéutica de tiempo concreta.
A) Manejo y control hemodinámico: revertir la disoxia tisular.
B) Tratamiento antibiótico empírico inicial: disminuir la carga bacteriana.
C) Control del foco de infección.
FLUIDOTERAPIA Y FARMACOS VASOPRESORES
– Fluidoterapia: al menos 20 ml/Kg (otros dicen 30) en la primera media hora + 20-30 ml/Kg en las siguientes 6 horas.
– Vasopresores: una vez no responde a fluidoterapia(dopamina/noradrenalina (12h necrosis local en by way of perif.)
Cuales?: SF zero.9% alternando con Ringer lactato para evitar la acidosis hipercloremica. Los coloides no están indicados.
Ritmo?: según el paciente. NO rápido en añosos
En pacientes con mala respuesta a la carga inicial de fluidos (tras 2-three litros de cristaloides sin mejoría hemodinámica con TAM ninety TAM > 65 mmHg, se podrá considerar incrementar la dosis de infusión de la noradrenalina si la persistencia del lactato sérico elevado la oliguria sugieren una mala perfusión tisular.
En pacientes con sepsis grave, administrar plaquetas cuando los recuentos sean :
<10.000 m3="" en="" ausencia="" de="" hemorragia="" aparente=""><20.000 m3="" si="" riesgo="" significativo="" de="" hemorragia=""><50.000 m3="" si="" hemorragia="" activa,="" cirugía="" procedimientos="" invasivos="" objetivos="" de="" las="" medidas="" de="" resucitacion="" de="" las="" seis="" primeras="" horas="" -="" tam="" ≥="" 60-65="" mmhg="" -="" diuresis="" ≥="" zero.5="" mls/kgs/h="" biomarcadores="" -="" pcr=""> 20 mg/L y PCT > 2 mcg/mL en pacientes con clínica appropriate con sepsis grave y leucocitosis y/ leucopenia orientarían a un origen bacteriano.
– PCR < 8="" mg/l="" y="" pct="">< zero,5="" mcg/ml="" se="" asocian="" a="" una="" probabilidad="" de="" sepsis="" por="" debajo="" del="" 1-2%="" (salvo="" en="" pacientes="" con="" hepatopatía).="" vmni="" la="" decisión="" de="" proceder="" a="" la="" conexión="" a="" ventilación="" mecánica="" no="" invasiva="" en="" pacientes="" con="" sepsis="" grave="" shock="" séptico="" no="" debe="" demorarse="" en="" caso="" de="" que="" exista="" taquipnea=""> 30/minuto, empleo de la musculatura respiratoria accesoria, desaturación < 90%,="" encefalopatía="" descenso="" del="" nivel="" de="" consciencia.="" vmni="" contraindicado="" en="" caso="" de="" disminución="" de="" nivel="" de="" conciencia="" cuidado="" con="" la="" carbonarcosis.="" no="" usar="" elevadas="" concentraciones="" elevdas="" de="" fio2="" en="" epoc="" de="" forma="" prolongada="" neumonias="" u="" todo="" anciano="" frágil="" (deterioro="" funcional)="" con="" factores="" de="" riesgo="" de="" aspiración:="" alteración="" de="" la="" deglución,="" disfagia,="" demencia,="" erge,="" tos="" reducida,="" enfermedades="" neurológicas="" crónicas,="" enfermedades="" esofágicas,="" disminución="" del="" nivel="" de="" conciencia,="" antecedentes="" de="" vómitos.="" u="" enfermedad="" del="" snc.="" u="" insuficiencia="" cardiaca.="" -="" enterobacterias="" blee:="" en="" estos="" pacientes,="" la="" prevalencia="" puede="" llegar="" al="" 10="" %.="" u="" edad="" avanzada.="" u="" diabetes="" mellitus.="" u="" hospitalización="" reciente.="" -="" sarm:="" en="" estos="" pacientes,="" la="" prevalencia="" puede="" llegar="" al="" 25="" %.="" u="" úlceras="" de="" decúbito="" cura="" ordinary="" de="" heridas.="" u="" antibióticos="" intravenosos="" previos="" en="" domicilio.="" u="" hospitalización="" reciente.="" u="" colonización="" previa="" estancia="" en="" residencias/asilos="" con="" alta="" prevalencia="" de="" sarm.="" -="" pseudomonas="" aeruginosa:="" u="" epoc="" grave:="" con="" fev1="">< 35="" %.="" u="" epoc="" con=""> four ciclos de tratamiento antibiótico en el último año.
u Bronquiectasias con colonización previa.
u Inmunodeficiencia.
INFECCIONES INTRABDOMINALES
PERITONITIS SECUNDARIA LEVE-MODERADA: sin Sepsis grave ni Shock Séptico, sin factores de riesgo de mala evolución, con buen control de foco.
Ertapenem Piperacilina-Tazobactam (de elección si se sospecha Enterococo) Cefotaxima + Metronidazol.
Paciente con factores de riesgo para Enterobacterias BLEE: tratamiento con Ertapenem Tigeciclina (de elección si se sospecha Enterococo).
PERITONITIS SECUNDARIA CON SEPSIS GRAVE/SHOCK SÉPTICO, CON FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN CON CRITERIOS DE MAL CONTROL DEL FOCO:
Piperacilina-Tazobactam + Tigeciclina Meropenem + Linezolid/Daptomicina/Vancomicina.
Añadir una Equinocandina si cumple criterios (Candida rating).
ITUS GRAVES
El tratamiento antibiótico combinado ha demostrado ser la mejor opción.
► Las opciones individuales son las siguientes:
Carbapenems en monoterapia // Piperacilina-Tazobactam en monoterapia // Amikacina usada en Combinación // Fosfomicina usada en combinación.
Colistina en combinación: si existen factores de riesgo para carbapenemasas (tratamiento previo con Carbapenems) sospecha de Acinetobacter.
Ceftazidima-Avibactam: útil para Pseudomonas y Klebsiella resistentes a Carbapenems (productoras de carbapenemasas).
Ceftolozano-Tazobactam: útil para Pseumononas resistentes comprar anticaida a Carbapenems (productoras de carbapenemasas).
► Las mejores opciones de tratamiento combinado serían las siguientes:
Meropenem Piperacilina-Tazobactam +
Amikacina: utilizar en combinación, y durante 2-3 dias. Meropenem + Amikacina tiene algo más de fortaleza.
Fosfomicina: utilizar en combinación.
Colistina: si pacientes con factores de riesgo de carbapenemasas Acinetobacter baumanii.
Ceftolozano-Tazobactam y Ceftazidima-Avibactam: nuevos antibióticos de disponibilidad variable utilizados
en infecciones por Pseudomonas y GRAM – multirresistentes.
PACIENTES CON CRITERIOS DE MENOR GRAVEDAD Y VULNERABILIDAD:
Ertapenem + Amikacina/Gentamicina: durante 2-3 dias.
Ertapenem + Fosfomicina.
Ceftazidima/Cefepime + Fosfomicina.
Amoxicilina-Clavulánico through oral/IV (el más utilizado), Cloxacilina via oral/IV Cefazolina by way of IV.
– Alternativas en paciente estable sin complicaciones: Clindamicina via oral/IV, Levofloxacino by way of oral/IV Ertapenem through IV (éste último si el paciente ha recibido antibioterapia previamente tiene criterios de gravedad).
– Antibioterapia de 1ª elección en paciente con gravedad clínica riesgo de SARM:
Linezolid 600 mg/12 h durante 10 dias.
– Alternativas en paciente con gravedad clínica riesgo de SARM: Vancomicina Teicoplanina via IV, Clindamicina via IV Cotrimoxazol via IV.
Necrotizantes:
– Alternativas: Aztreonam Ciprofloxacino/Levofloxacino Amikacina + Metronidazol +/- Tedizolid Linezolid Vancomicina Daptomicina Tigeciclina si existe riesgo de colonización por SARM.
PIE DIABETICO
– Infección leve:
– Infección moderada-grave:
Ertapenem IV (cubre bien GRAM +, anaerobios y enterobacterias productoras de BLEE) +/- Linezolid/Daptomicina/Vancomicina si tiene factores de riesgo para MARSA.
Alternativas: Piperacilina-Tazobactam Cefalosporina de 3ª generación IV Quinolona via oral/IV + Metronidazol via oral/IV Clindamicina by way of oral/IV +/- Linezolid/Daptomicina/Vancomicina si tiene factores de riesgo para MARSA.
– Infección muy grave:
Alternativas: Tigeciclina IV + Quinolona Amikacina (para cubrir Pseudomonas).
MENINGITIS
en
Pedazo de entrada… (hoy escribo desde otra cuenta… jaja)
Sabes que hay algo de controversia con el tema de los distintos fluidos en el caso de sepsis… Solo hablas de fluidoterapia.. ¿Tienes opiniones al respecto? jaja
Hola ex-marrow!
En resumen:
-Suero fisiologico zero.9%, a 30ml/kg al menos en las primeras 3 horas
-Si hay tendencia gasometrica a la acidosis hipercloremica no viene mal alternar el SF con Ringer Lactato
-Si despues de 1-2 horas con fluidoterapia intensa no remonta plantearse vasoactivos (de eleccion noradrenalina en through de grueso calibre y antecubital, teniendo en cuenta que puede producir necrosis native tras 12h de haberse instaurado)
-Bicarbonato si PH<7.20 (segun="" literatura="" pone="" 7.0)="" hco3="" gasometrico="" bajo="" (creo="" que="" era=""><>
-coloides no sustituyen a los anteriores. muchos como la gelafundina aumentan la insuficiencia renal. si pones uno mejor que sea plasmalyte. yo uso coloides si con sf y ringer siguen sin remontar (sin que esto retrase la instauracion de nora), y ademas esta hiponatremico (si metes mas fluidos se aumentara la hiponatremia, pero en los coloides como la gelafundina (el unco que tenemos lamentablemente en urgencias) hay algo mas de sodio que en el suero fisiologico, con lo que no empeoraras tanto su hiponatremia.
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