Infecciones oculares
Las infecciones oculares que se atienden en la consulta de Atención Primaria son las que afectan a las estructuras externas del ojo como conjuntivitis, queratitis infecciones externas (piel, glándulas,…). Su diagnóstico suele ser facil y la respuesta al tratamiento es buena. Hay que tener presente una regla importante que es evitar el uso de colirios con esteroides y fármacos que dilaten la pupila salvo que exista prescripción por un especialista. Podemos dividir estas infecciones en:
• Infecciones de anejos (párpado y sistema lagrimal) y tejidos blandos periorbitarios: Chalazion, orzuelo, dacrioadenitis y dacriocistitis, blefaritis y celulitis.
• Conjuntivitis.
• Queratitis.
Conjuntivitis vírica por adenovirus
También llamada queratoconjuntivitis epidémica. Es la más frecuente de las de etiología vírica. Es fácilmente transmisible. Los adenovirus más implicados son el tipo eight y 19. Hay que diferenciarla de la conjuntivitis hemorrágica causada por enterovirus virus coxsackie. Suele estar precedida por síntomas de infección del tracto respiratorio superior, como faringitis y fiebre, y no es infrecuente que el paciente refiera haber estado en contacto con alguna persona con “ojo rojo”, especialmente niños en edad escolar, ya que es muy contagiosa. Es de comienzo agudo y unilateral, aunque rápidamente se hace bilateral. Típicamente se tiene un empeoramiento de los síntomas entre los 4-7 días del comienzo y posteriormente mejora. El diagnóstico es clínico aunque se recomienda que siempre se recoja un cultivo del exudado conjuntival, lo primero para descartar infección bacteriana y lo segundo para cultivo viral, cosa que no es posible en muchos hospitales y menos en centros de Atención Primaria. Su curso es autolimitado y no precisa tratamiento salvo sintomático con paños fríos, gotas de lágrimas artificiales y ciclopléjico. No deben emplearse esteroides salvo indicación del oftalmólogo. Dado que es muy contagiosa debe evitarse el contacto con otras personas y superficies (evitar baño en piscina, emplear pañuelos de un solo uso y uso personal,…).
Conjuntivitis bacteriana
También denominada conjuntivitis purulenta. Es menos común que la conjuntivitis viral. En la mayoría de los casos es de comienzo agudo caracterizándose por presentarse con un exudado purulento uni bilateral, con edema. Los microorganismos más frecuentemente implicados son S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes y Haemophilus sp. Los más destructivos son P. aeruginosa y en los casos de comienzo “hiperagudo” se han aislado N. gonorrhoe y N. meningitidis, aquí los síntomas se desarrollan en el plazo de 12 horas y se precisa un tratamiento inmediato y agresivo, ya que en un 10 por ciento de las ocasiones va a existir perforación corneal. El diagnóstico se basa en el cultivo del exudado conjuntival con previa realización de una tinción de Gram. El tratamiento es tópico durante 7 días con colirios de cloranfenicol, ciprofloxacino, rifampicina, gentamicina,…, en principio de forma empírica y posteriormente según antibiograma. En el caso de la conjuntivitis causada por Neisseria sp. se debe hacer tratamiento intravenoso con ceftriaxona (1-2 gr al día). En el caso de que sea N. gonorrhoeae hay que realizar estudio de enfermedad de transmisión sexual al paciente y al/los contactos sexuales.
Conjuntivitis aguda por complejos nutricionales Chlamydia trachomatis
Es una enfermedad de transmisión sexual asociada a uretritis cervicitis en el paciente en los contactos sexuales. Puede producirse también en el neonato durante el paso por el canal del parto. Suele presentarse con exudado acuoso importante, en ocasiones mucopurulento, con folículos en la conjuntiva tarsal y adenopatía preauricular. En la exploración con la lámpara de hendidura se observa una vascularización importante con un infiltrado periférico corneal de shade grisáceo (pannus). El diagnóstico se realiza mediante la visualización de cuerpos de inclusión en la tinción de Giemsa en una inmunofluorescencia directa. Actualmente existe también la posibilidad de realizar cultivo y PCR (Proteina Chain Reaction). El tratamiento se hará durante 2 semanas por vía oral con doxiciclina (one hundred mg cada 12 horas) eritromicina (500 mg cada 8 horas). Debe realizarse estudio de enfermedad de transmisión sexual al paciente y al/los contactos sexuales.
La Chlamydia trachomatis es el agente del tracoma, enfermedad que afecta aproximadamente a four hundred millones de personas en los países subdesarrollados y que es la principal causa de ceguera. Se debe a la falta de medidas higiénicas y en la mayoría de los casos hay reinfecciones frecuentemente.
El diagnóstico diferencial de las conjuntivitis según el tipo de agente etiológico queda expuesto en la tabla IX.
TABLA IX.
Signos y síntomas
La úlcera corneal es una enfermedad rara salvo que exista algún factor predisponente exógeno (lentes de contacto, trauma), endógeno (alteraciones del sistema lagrimal, malformaciones), enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, enfermedades del colágeno) tratamiento inmunosupresor esteroideo.
Es importante tener en cuenta que siempre que se sospeche una queratitis debe enviarse al paciente al oftalmólogo para que realice un diagnóstico etiológico y pueda poner un tratamiento adecuado, ya que si no se hace puede dar lugar a perforación corneal y pérdida de la visión.
Queratitis bacteriana
Si no se trata puede producir perforación corneal. El mayor issue de riesgo son las lentes de contacto, en especial si son blandas y se duerme con ellas no se quitan en varios días. Generalmente se presentan con el “ojo rojo”, fotofobia, dolor ocular, disminución de la visión y exudado conjuntival. La progresión de los síntomas y los signos va a depender del microorganismo responsable. Los más frecuentes son S. aureus, P. aeruginosa y enterobacterias como E. coli, Okay. pneumoniae, Serratia sp. El diagnóstico se basa en la tinción de Gram y cultivo del raspado corneal. El tratamiento puede hacerse con antibióticos tópicos como en el caso de las conjuntivitis y si existe perforación corneal se pondrá tratamiento sistémico por vía oral según antibiograma. Si esto es imposible una opción razonable es ciprofloxacino 500-750 mg cada 12 horas. En caso de existir una queratitis causada por Neisseria sp. se procederá igual que hemos comentado en las conjuntivitis.
Además del tratamiento antimicrobiano debe dejarse la pupila en reposo para lo que se pautará ciclopléjico tópico y se puede administrar también tópicamente un colirio de antiinflamatorio.
Queratitis herpética
El agente etiológico es el virus herpes simplex. Se trata de una queratitis recurrente unilateral que produce una úlcera corneal “dendrítica” con fotofobia y disminución de la visión. Suele asociarse con inyección conjuntival y adenopatía preauricular. El dolor va a depender de la profundidad de la úlcera, siendo menor cuanto más profunda es la úlcera. En la exploración oftalmológica es típica la tinción con fluoresceina del área central de la úlcera. El tratamiento se realiza con la aplicación tópica de trifluridina al 10 por ciento, viradabina aciclovir al 3 por ciento. Suele recomendarse el tratamiento tópico con esteroides.
Existe otra entidad producida por el virus varicela zoster que es una afectación del trigémino con lesiones cutáneas vesiculo-costrosas, dolorosas que pueden afectar a cualquier parte del globo ocular. El diagnóstico es clínico, generalmente. En este caso el tratamiento se realiza por vía oral con aciclovir (800 mg 5 veces al día) famciclovir (500 mg cada 8 horas) durante 5-10 días. En los pacientes inmunosuprimidos debe considerarse el tratamiento intravenoso.
Queratitis por Acanthamoeba
La Acanthamoeba es un protozoo ubicuo que se encuentra en el agua y el suelo. El 70 por ciento de las queratitis que produce están relacionadas con el uso de lentes de contacto en personas, en basic, con mala higiene bien que se bañan en lugares públicos con aguas contaminadas. La clínica que produce es indistinguible de las anteriores y en la mayoría de los casos suelen ser pacientes a los que se les ha prescrito tratamiento para una queratitis bacteriana herpética y no han mejorado. El diagnóstico se basa en la visualización del parásito en el raspado corneal, en la lente de contacto en el líquido en el que está sumergida ésta. El tratamiento es difícil debido a la pobre respuesta. Se realiza con la aplicación tópica de propamidina al 0,1 por ciento y neomicina al 5 por ciento durante 6-12 meses. Es frecuente que existan fallos terapéuticos teniendo que llegar al transplante corneal para erradicar la infección.
Queratitis fúngica
Es mucho menos frecuente que la bacteriana y está asociada generalmente con un traumatismo, con inoculación de materials extraño del suelo,… Los microorganismos implicados son Candida sp., Aspergillus sp. y Fusarium sp. La clínica es comparable a las previas. El diagnóstico se basa en la realización de un raspado corneal para realizar tinciones específicas para visualizar elementos fúngicos (calcofluor) y cultivo en medios selectivos. El tratamiento se realiza tópicamente con un colirio de natamicina al 5 por ciento anfotericina al zero,05-zero,15 por ciento. En los casos graves se debe realizar tratamiento sistémico por vía oral con fluconazol (200-four hundred mg al día). Deben evitarse los esteroides tópicos.
REFERENCIAS
2008