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Fractura de Cadera: Generalidades y Rehabilitación
Este Weblog tiene la finalidad de acercar a la población información sobre las Fracturas de Cadera y las formas básicas de abordar el tratamiento desde un punto de vista kinésico.
viernes, 27 de noviembre de 2009
Esperamos que sean de utilidad.
En la imagen que se encuentra arriba se observan las distintas osteosíntesis que se aplican en las distintas fracturas.
La imagen que mostraremos abajo es sobre un reemplazo complete de cadera, a diferencia de la imagen superior aquí nos referimos a protesis.
La imagen que está abajo, muestra una luxación de cadera, como bien hemos mencionado a lo largo del weblog, la misma es un riesgo que presentan todas las personas operadas, en especial aquellas que hayan recibido una prótesis.
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Dejamos información útil que se brinda en el Hospital Durand para las personas que han sido intervenidas quirúrigacamente para reemplazo de cadera.
Agradecemos a la Unidad de Kinesiología de dicho Hospital por facilitarnos la gráfica.
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en la lista de enlaces podran encontrar el artículo.
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Objetivos
– Amplitud del movimiento: Mejorar y restaurar el rango de movilidad de la rodilla y la cadera.
– Fuerza Muscular: Mejorar la fuerza de los músculos que están afectados por la fractura.
Glúteo Medio: es Abductor de cadera, el más importante para la estabilidad posquirúrgica.
Psoas Ilíaco: Flexor de cadera.
Glúteo Mayor: Extensor de cadera.
Aductores Mayor: Aductor de cadera.
Cuádriceps: Extensor de rodilla, especialmente vasto externo, porque es el que se expone durante la cirugía.
Isquiotibiales: Flexor de rodilla. Participan en la extensión de la cadera.
Objetivos Funcionales
Normalizar los patrones de marche del paciente. Lograr 90º de flexión de cadera para permitir la sedestación.
Es muy importante ser conciente de que los objetivos deben ser establecidos no sólo por el Kinesiólogo, sino también por el paciente.
Tiempo previsto de consolidación ósea
De 12 a 16 semanas.
Duración prevista de la rehabilitación
De 15 a 30 semanas
Generalidades del Tratamiento Kinésico
Tratamiento: Precoz inmediato (1º al 7º día de la lesión)
Se debe examinar la herida, ver si hay eritema (coloración rojiza), edema supuración. Quitar las grapas entre las 24 y 48 horas. Este tipo de operaciones sangran mucho, por lo cual se le coloca un hemosuctor” en la zona de la intervención quirúrgica, este posee una función para drenar todo el líquido que se acumula en la zona. Es muy importante que se le informe al paciente antes de la cirugía. Se lo suele retirar dentro de las primeras forty eight horas posteriores a la operación.
Se le enseña a los pacientes a girar sobre el lado sano para levantarse de la cama. Si esto no es posible, se les enseña a impulsarse con las extremidades superiores y gradualmente levantarse de la cama. Se puede poner una almohada entre las rodillas para prevenir la aducción y la rotación interna que pueden originar la luxación de la prótesis fracturas de estrés.
En muchos lugares también se puede indicar por parte del Kinesiólogo el girar sobre el miembro afectado, el propósito es el mismo, cuidar que el paciente no realice la aducción y rotación interna del miembro afectado, movimientos peligrosos que pueden generar una luxación de la prótesis.
Existe la posibilidad de que a todos aquellos pacientes a los que se les ha colocado prótesis de cadera, en esta etapa de la rehabilitación se indique la marcha con descarga parcial. Todo depende del tiempo de inmovilización que tuvo la persona, la fuerza muscular que posea, el hematocrito y por supuesto el estado normal del mismo.
Los pacientes que tienen colocada una osteosíntesis, permanecen en cama sin descarga de peso y hacer especial hincapié en ejercicios respiratorios, con el fin de evitar cualquier disminución de los volúmenes pulmonares y la aparición de enfermedades respiratorias recurrentes.
Tratamiento: Dos Semanas
Los puntos de sutura deben ser evaluados y retirados cuando sea necesario. Medir la movilidad activa y pasiva de cadera y particularmente de la rodilla. Una disminución de la movilidad podría ser debida a dolor, edema, adherencias entre vasto externo y tensor de la fascia lata.
Si persisten los edemas, se aconseja elevar el miembro.
Se deben realizar ejercicios para fortalecer cuádriceps, y a comenzar a trabar su resistencia.
Comprobar si existe discrepancia entre la longitud de los miembros y valorar la necesidad de un alza.
Trabajar la coordinación y la propiocepción.
Reeducación de la marcha en personas que poseen prótesis, con ayuda marcha.
Pacientes con osteosíntesis deben continuar sin cargar peso sobre la pierna afectada.
Tratamiento: Cuatro a Seis Semanas
Medir e rango de movilidad de la cadera, rodilla y tobillo, y fomentar los ejercicios de elasticidad y resistencia.
Continuar con el fortalecimiento y complejización de los ejercicios para los músculos flexores, abductores y extensores de cadera. Se continúa con ejercicios isométricos pero se comienza a hacer principal hincapié en isotónicos.
Se puede ir evaluando la posibilidad de cambiar la ayuda marcha, seguramente se le indique en primera instancia un andador, en esta etapa se puede pensar en bastones para el inside del hogar.
Las personas que presentan osteosíntesis, deben seguir con todo el programa de fortalecimiento muscular, la descarga de peso aún no se indica, pero se debe saber que en este período, si todo ha transcurrido de forma normal, la consolidación del foco de fractura esta muy avanzada, aunque aun no tolera esfuerzo de rotación sobre el hueso.
Es muy importante trabajar la coordinación.
Tratamiento: Ocho a Doce Semanas
Se continúan con los ejercicios de la etapa anterior, pero cada vez se los va complejizando más.
Trabajar sobre distintas superficies con el fin de simular el desnivel que existe en la vía pública.
Las personas que poseen osteosíntesis comienzan a descargar peso de forma gradual, para que se puedan realizar estos ejercicios de forma correcta, es muy importante el trabajo hecho en las instancias previas.
Tratamiento: Doce a Dieciséis semanas
La movilidad debe ser regular en todas las articulaciones del miembro afectado.
Se puede evaluar la marcha con el fin de permitirle utilizar un trípode como ayuda en casos extraordinarios indicar la utilización de bastón. Se debe hacer especial hincapié en que la marcha sea normal.
Evaluar la independencia de la persona en su vida, y trabajar en aquellos aspectos que se encuentren falencias.
Entre los enlaces se podrá encontrar un simulador de ejercicios para personas que han sido operadas por fracturas de cadera.
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¿Que síntomas deben hacerlo consultar al médico?
El síntoma más importante es el dolor que se siente alrededor de la cadera en la cara anterior del muslo, lo que produce limitación en la capacidad para caminar y puede aparecer cojera. Otro síntoma es la disminución de la movilidad, especialmente al separar el muslo hacia afuera. A veces se hace evidente un acortamiento de la extremidad. Estos síntomas, generalmente, hacen referencia a la artrosis de cadera
Otra consecuencia que lleva a la consulta del médico y una posterior cirugía es cuando se produce una fractura femoral (hueso de la cadera), generalmente en personas mayores con caídas desde su altura grandes esfuerzos a nivel de la cadera. También se da en pacientes de cualquier edad con accidentes de gran impacto, en su mayoría accidentes de tránsito.
¿Qué enfermedades pueden afectar la cadera y requerir de una prótesis/osteosíntesis?
Las más frecuentes son la artrosis y la fractura del fémur.
La artrosis en una enfermedad degenerativa del cartílago articular que en etapas avanzadas toma el hueso produciendo mucho dolor, rigidez articular y una consecuente disminución de la movilidad.
Las fracturas del fémur siempre son quirúrgicas. Según donde esté el trazo de fractura las podemos dividir en:
-Laterales: cuando el trazo de fractura se ubica por fuera de la capsula articular (tejido que junto a los ligamentos y los músculos contienen la articulación) y no compromete al cuello del fémur.
-Mediales: el trazo de fractura es interno a la capsula articular.
¿Que sucede durante una cirugía de reemplazo total de cadera?
El día de la cirugía, se le insertará en el brazo un tubo intravenoso para administrar la medicación y fluidos necesarios durante la cirugía. Luego lo desplazarán al quirófano y le darán anestesia.
Normalmente la cirugía tarda entre dos y cuatro horas, aunque esto depende de la severidad de la artritis de su cadera. En el quirófano se le colocará un catéter urinario y se dejará puesto durante uno dos días. En ambas piernas se colocaran medias de compresión y fundas neumáticas. La operación se realiza a través de una incisión encima del costado de la cadera. La terminación en forma de bola cabeza del hueso del muslo (fémur) se corta y se reemplaza con la nueva cúpula metálica y el vástago. Se puede estabilizar con sin cemento. La superficie dañada del acetábulo se alisa durante la preparación para la inserción del nuevo acetábulo. Luego se junta la cúpula y el acetábulo. Cuando el cirujano está satisfecho con el encaje y función, la incisión se limpiará y se cubrirá con vendajes. También encontrará un tubo de drenaje pequeño que sale de la cadera para drenar el fluido de la herida.
Usted Será transferido a la sala de reanimación y cuando la anestesia vaya desapareciendo, irá recuperando la conciencia lentamente. Estará con Ud. Una enfermera, y le podría animar a toser respirar profundamente para ayudar a despejar sus pulmones. También se le dará medicación contra el dolor y encontrará una almohada de espuma cuña situada entre sus piernas para ayudar a mantener su articulación en posición. Cuando esté totalmente consciente, será trasladado a su habitación en el hospital.
¿Cuáles son los objetivos de esta cirugía?
Mejorar la calidad de vida, eliminando el dolor y restituyendo la función de la articulación, para permitir una marcha adecuada.
En caso de fractura de cuello de fémur, permite una deambulación precoz evitando complicaciones mayores (atrofias musculares por desuso, alteraciones respiratorias), debido a la permanencia en cama.
¿Cuáles son los riesgos cuidado de la salud de esta cirugía?
Los riesgos son los habituales a cualquier tipo de cirugía, existiendo algunos específicos para ésta. Dentro de las complicaciones más importantes y que requieren de una preocupación activa para prevenirlos son:
• Infección.
• Luxación de la prótesis.
Infección:
Es la complicación mas seria. Por esto se toman una serie de medidas preventivas que hacen que el porcentaje de infección sea muy bajo. La mayoría de las veces no se encuentra una causa, sino factores de su propio organismo que pudieron favorecerla. Una prótesis infectada significa habitualmente tener que extraer la prótesis quirúrgicamente, uso de antibióticos prolongados y largas hospitalizaciones. La posibilidad de reimplantar una nueva prótesis es posible pero es mayor el riesgo de una reinfección.
Trombosis venosa:
Es el enclavamiento de un trombo (coágulo) en una vena, produciendo un estancamiento de sangre en el segmento afectado. Para prevenir esta complicación se toman medidas como el uso de dosis reducidas de anticoagulantes durante y después de la hospitalización, uso de vendas elasticadas en ambas piernas, entre otras.
Luxación:
Es la salida de la cabeza femoral de la cavidad que la contiene. Lo más possible es que con una maniobra con anestesia corta vuelva a su lugar. Sin embargo, puede requerir de una intervención quirúrgica para cambiar sus componentes mejorar la tensión de los músculos para evitar una nueva luxación de la prótesis.
Otras complicaciones menos frecuentes, pero que deben tomarse en cuenta:
• Déficit neurológico: compromiso del nervio ciático femoral, recuperándose la mayoría espontáneamente al cabo de unos meses.
• Calcificaciones peri-protésicas: pueden producirse habitualmente, pero en general no causan dolencias.
• Fracturas: aunque bastante inhabitual, pueden producirse alrededor del vástago femoral ya sea espontáneamente debido a traumatismos mínimos, las que deberán ser tratadas quirúrgicamente. Esto especialmente en huesos previamente dañados por su enfermedad de base.
• Aflojamiento: la prótesis se «suelta» de su unión al hueso. Es un fenómeno que puede ocurrir y que representa una respuesta del organismo a los materiales de carácter impredecible.
¿Qué tipo de prótesis u osteosíntesis es la más adecuada?
La que el cirujano indique, para lo cual considerará una serie de factores como: enfermedad de base, edad, grado de actividad, and many others. Dependiendo de estos factores se podrán usar:
-Prótesis: Instrumento diseñado y colocado para mejorar la función de un órgano ( de una parte) para sustituirlo. Es el reemplazo una parte del cuerpo por un objeto synthetic comparable. Estas se utilizan para las fracturas mediales (intracapsulares) y algunas patologías que afecten a la cadera. Las prótesis pueden reemplazar de dos maneras a una articulación:
Whole: se reemplazaran el componentes femoral y acetabular; unas de las más usadas son Charnley, Muller y Austin Moore (en desuso). Estas prótesis se adhieren al hueso por medio de un cemento.
Parcial: se reemplaza solamente el componente femoral generalmente. Un ejemplo de los reemplazos más conocidos y usados es la Thompson. Esta prótesis se adhiere al hueso por medio de un cemento
A su vez existen diversos modelos de prótesis y diferentes técnicas quirúrgicas para ellas:
Prótesis Cementadas: en este caso las prótesis se adhieren al hueso con un cemento de contacto, este se seca” en cuestión de horas haciendo que la vuelta al movimiento sea mucho más rápido;
No cementadas: no utilizan cemento para sujetarse al hueso, pueden estar unidas con osteosíntesis por presión;
Híbrida: es la combinación de las dos anteriores.
La diferencia principal entre las prótesis cementadas y las que no lo son va a ser el tiempo de reposo que hay entre ellas, ya que en las cementadas como el cemento fragua en cuestión de horas, ese paciente, si no tiene ninguna complicación va a poder pisar descargar peso sobre su miembro a las 48 hs aproximadamente; en cambio las no cementadas deberán esperar aproximadamente, si no hay ninguna complicación, entre 6 a 8 semanas para hacer descarga parcial (no podrá descargar todo el peso de su cuerpo sobre el miembro afectado)
-Osteosíntesis: La osteosíntesis es la utilización de estructuras para reducir y fijar en forma estable las fracturas. Para ello se utiliza la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros.
Estas pueden ser:
Endomedulares: se denominan así porque la ubicación que toman es la parte más interna del hueso, sea su medula ósea. Algunos ejemplos de endomedulares son: Clavos Gamma los Clavos Ender.
Externos: se colocan en la superficie más externa del hueso (periostio), en los puntos donde el hueso soporta más fuerzas. Los más usados son los DHS (Tornillo Dinámico de Cadera) y los DCS (Tornillo Condíleo Dinámico).
¿Cuánto puede durar mi prótesis/osteosíntesis de cadera?
Los estudios a largo plazo demuestran que alrededor del 90% de los pacientes está con su prótesis entre los 5 y 10 años de cirugía y el 90% de éstos se encuentra bien muy bien a los 15 años publish cirugía.
El desarrollo tecnológico actual, permite predecir que estos resultados pudieran ser aún superiores.
El sobrepeso y la actividad física de rebote dañan su prótesis, disminuyendo su vida útil.
¿Qué materiales se utilizan para las prótesis?
El componente femoral vástago generalmente será de un material metálico como el acero el titanio, debe ser un material especialmente resistente ya que es el encargado de transmitir todo el peso del cuerpo al fémur.
La cabeza componente cefálico debe ser de un material que permita crear una superficie muy lisa y resistente al desgaste. Cuanto mas lisa sea a superficie de la cabeza, menor será la fricción que ofrece al movimiento por lo tanto menor será el desgaste a lo largo del tiempo. Los materiales que se suelen utilizar son la cerámica, el acero y el polietileno de alta densidad (que es una especie de plástico muy duro).
El componente acetabular: Este suele tener dos vertientes, la parte que se une al hueso que generalmente es metálica para ofrecer una buena resistencia a la transmisión de las cargas: acero, titanio, tantalio, etc… La parte que esta en contacto con la cabeza que deberá ser lisa y ofrecer una mínima fricción y resistencia al desgaste: que podrá ser de cerámica de polietileno.
No existen diferencias importantes en cuanto al resultado clínico de los diferentes materiales usados en las prótesis, la elección de estos deberá realizarla siempre el cirujano basándose en las características particulares de cada paciente así como en su experiencia personal y preferencias.
¿Cuánto tiempo debe permanecer en el hospital clínica?
Si se trata de un primer reemplazo y no hay otros problemas médicos, la estadía en el hospital es alrededor de 7 días (entre 5 y 10 días).
¿Es una operación muy dolorosa?
Los primeros días se utilizan analgésicos potentes endovenosos permanentes por horario. A esto se agrega el uso de otros fármacos que se administran a voluntad por el mismo paciente, dependiendo de la intensidad de su dolor.
¿Qué anestesia se utiliza?
La cirugía de reemplazo de cadera, puede ser realizada con anestesia common regional (espinal raquídea). Sus condiciones generales, eventuales dificultades técnicas y la evaluación del anestesista determinarán el mejor procedimiento para cada paciente.
¿Se necesita de transfusiones sanguíneas?
Alrededor del 50% de los pacientes van a necesitar ser transfundidos y por tanto, es necesario contar con al menos dos a tres dadores (independiente del grupo sanguíneo) que deben acudir al Banco de Sangre del Hospital y dar una unidad de sangre.
¿Quedaré con mis piernas del mismo largo?
Sus piernas quedarán normales.
Sin embargo, es absolutamente normal tener una diferencia de longitud de 1 a 1,5 cm, por cuanto no causa molestias, ni es causa de cojera.
Se exceptúan los pacientes con diferencias en el largo de sus piernas previo a la cirugía, muchas veces por anomalías congénitas diferencias mayores.
¿Cuándo se vuelve a caminar?
Esto va a depender de muchos factores:
-Su estado normal;
-Infección efectos adversos;
-Si es una prótesis:
a. Cementada: puede pisar y descargar peso de manera regular generalmente a segundo tercer día, pero muchas veces se espera una semana para hacerlo. Esto es debido a que la prótesis es fijada con cemento que fragua en unas pocas horas.
b. No Cementada: recién podrá hacer descarga parcial (pisar sin descargar el peso del cuerpo sobre el miembro afectado) a partir de 6 a 8 semanas y podrá caminar cargando peso de manera normal a partir de los three a 6 meses dependiendo de su evolución e indicaciones médicas. Esto pasa porque la prótesis requiera que la formación de hueso para su adherencia y ese es el tiempo estimado para su producción en personas normales.
-Si es una osteosíntesis: se va a comportar de igual manera que una prótesis No Cementada cumpliendo con los mismos requisitos.
¿Se deben usar bastones andador?
Esto va a depender de las características de cada persona, si la persona tiene buen estado físico y equilibrio puede que no lo necesite que el tiempo de uso que le de va a ser de pocos días.
También va a depender del tipo de injerto que se le puso, generalmente las personas que tienen osteosíntesis y requieran y puedan caminar, al no poder apoyar su miembro lo van a necesitar por todo el periodo de su recuperación (aprox. 6-8 meses).
¿Se requiere de kinesiología para la rehabilitación?
Si. Es de gran ayuda durante el primer mes principalmente en le etapa del postquirúrgico donde se requiere la movilización, el entrenamiento de la fuerza, los cuidados posturales, cuidados respiratorios y luego cuando empieza a dejar sus bastones.
Los pacientes con menor capacidad para moverse, pueden necesitarlo permanentemente por un tiempo más prolongado.
¿Se puede hacer deportes?
Ud. debe cuidar su cadera protésica, y por lo tanto, no debe someterla a cargas excesivas y violentas. Un buen ejercicio para su vida diaria es caminar. Se permiten deportes como nadar bicicleta para mantenerse bien si Ud. lo desea. No está permitido correr, saltar, jugar fútbol, tenis básquetbol, cualquier otra actividad que ponga en riesgo su prótesis.
¿Cuánto tiempo se debe mantener en abstinencia sexual?
Si Ud. tiene una vida sexual activa, deberá mantenerse en abstinencia por un período recomendable de dos meses.
Es adecuado que lo converse con su pareja y consulte a su cirujano si lo estima necesario.
¿Debo cuidarme de las infecciones después de puesta la prótesis?
Sí, cada vez que tenga un cuadro febril se realice un procedimiento, por ejemplo dental cateterismos, debe protegerse con antibióticos. Consulte a su médico de cabecera por cualquier consulta inconveniente.
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Como ya hemos visto, la cabeza femoral pertenece a la articulación de la cadera. La misma al ser una superficie articular, necesita que la unión de los trazos fracturarios sea perfecta, donde no exista desplazamiento alguno, ya que el mínimo espacio existente en el hueso puede llevar a una artritis y posterior artrosis.
A su vez, esa zona tiene la particularidad de ser poco irrigada, y en la mayoría de los casos, los traumatismos suelen lesionar las arterias que se encargan de llevar la sangre hacia la cabeza, generando esto, un retardo mayor en la formación del callo óseo. La falta de irrigación ósea que se produce por la ruptura de los vasos, hace que la perfecta congruencia de los trazos sea más necesaria para poder generar la correcta consolidación ósea. Por todo esto la cirugía pasa a ser de fundamental importancia para la correctar reestructuración del hueso.
En la lista de enlances dejamos un simulador de la Biblioteca de MedLine, en el cual encontraran las nociones básicas que toda persona debe conocer sobre este tipo de patologías.
Además en esa misma lista se encuentra una filmación de una operación de cadera extraída de youtube.
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A simple vista podemos notar el miembro afectado:
– levemente llevado hacia la línea media
– acortado con respecto al otro miembro y
– en rotación externa (punta de los dedos hacia fuera)
La impotencia funcional” (no poder utilizar la pierna afectada) es el primero y más importante de los signos síntomas y aparece en forma inmediata al traumatismo, junto con el dolor.
A demás podremos observar diferencias entre los dos tipos de fracturas que se describirán a continuación.
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