Los tumores rinosinusales no son muy frecuentes; los malignos
constituyen del zero,2 al zero,eight% de la totalidad de los tumores y el
three% de los tumores de las vías aerodigestivas superiores.
La aparición de un tumor rinosinusal maligno, además de
su importancia por la afectación de funciones principales y
posible compromiso very important, tiene una especial connotación por
el tremendo impacto emocional que supone el crecimiento de
una neoplasia en el tercio medio de la cara.
Aunque no se ha podido establecer una causa concreta,
numerosos agentes del medio ambiente y de la actividad laboral
se consideran relacionados con los carcinomas rinosinusales.
Afectan con más frecuencia al hombre que a la mujer (2:1).
Aparece sobre todo entre los forty y los 70 años de edad. La localización
clásica de mayor afectación es el seno maxilar.
1. Generalmente se diagnostican cuando ya han evolucionado.
La falta de diagnóstico precoz se debe a que estas lesiones
al principio son asintomáticas y cuando han adquirido cierto
volumen producen síntomas inespecíficos. La sintomatología
básica se scale back a dificultad respiratoria nasal, rinorrea sanguinolenta
epistaxis franca, dolor entumecimiento cuidado de la salud facial, dolor
dentario, deformidad asimetría facial y/ trastornos oftalmológicos.
Cuando la enfermedad progresa e invade estructuras
adyacentes la sintomatología aumenta.
2. Es muy importante que ante la sospecha clínica se realice una
exploración minuciosa mediante endoscopia nasal rígida (ENR).
Si la ENR es regular no aporta la información suficiente
se debe solicitar de forma preferente una tomografía computarizada
(TC).
Cuando mediante la ENR se observa una lesión tumoral
que ocupa la fosa nasal, se debe realizar una biopsia en la
misma consulta que confirme la sospecha de malignidad (en
lesiones con importante componente vascular se deberán
tomar precauciones al realizar la biopsia). Si la lesión no afecta
a la cavidad nasal, la TC ayudará a determinar la manera de
tomar la biopsia (cirugía endoscópica nasosinusal, técnica de
Caldwel-Luc, and many others.).
3. Tras confirmar el diagnóstico de tumor maligno rinosinusal el
tratamiento más adecuado dependerá del tipo histopatológico
y de la extensión tumoral. El pilar elementary es la resección
quirúrgica completa del tumor asociando quimiorradioterapia.
En los tumores linforreticulares, la estrategia es completamente
diferente, basada en la radioterapia y sobre todo en la administración
de la quimioterapia apropiada.
four. Si en la TC se observa una afectación más allá de los límites
rinosinusales, es necesario solicitar una resonancia magnética
(RM) con el fin de delimitar mejor la lesión y la afectación de
estructuras nobles (carótida, globo ocular, meninge tejido
cerebral).
take a look at de oclusión. La arteriografía se solicita también en tumores
de naturaleza vascular altamente vascularizados para realizar
una embolización previa a la cirugía, la cual facilita el acto quirúrgico
al disminuir el sangrado del tumor en su exéresis.
5. El abordaje quirúrgico dependerá de la localización primaria
del tumor y de sus vías de difusión. Las técnicas actuales permiten
resecar un mayor número de tumores, pero en ocasiones no
es posible obtener buenos márgenes de seguridad quirúrgica.
Nosotros apoyamos la estrategia de no sacrificar, en la medida
de lo posible, estructuras nobles que implican grandes secuelas,
evitando la exanteración orbitaria, el sacrificio de pares craneales,
la ligadura de la carótida interna y/ la lesión del tejido cerebral.
En estas circunstancias realizamos una resección lo más
amplia posible pero dejando la mínima cantidad de tumor alrededor
de estas áreas comprometidas, complementando el tratamiento
con radioterapia y/ quimioterapia.
6. Se debe informar al paciente de las posibles secuelas funcionales
y estéticas que puede ocasionar la cirugía, así como de la
necesidad de realizar reconstrucciones con técnicas complejas.
En caso de maxilectomía whole, citamos al paciente a consulta
con el ortoprotesista para que reciba tratamiento del defecto
palatino. Actualmente esta reconstrucción se realiza con colgajos
libres microvascularizados, al igual que en ottos defectos.
7. Tras el tratamiento se realiza el seguimiento clínico con una
TC cada 3 meses durante el primer año.
El pronóstico es incierto, relacionado principalmente con
el estadio del tumor en el momento del diagnóstico.
La incidencia poco frecuente y la disipación en el tiempo
de los tumores malignos rinosinusales representan un obstáculo
para su estudio, clasificación y estadificación, dificultando
que los centros acumulen experiencia sobre los resultados
de su tratamiento. No hay que olvidar que los síntomas rinosinusales
banales que no ceden con tratamiento médico y progresan
en el tiempo obligan a plantear la existencia de patología
tumoral rinosinusal.
Tu voto:
progresiva y unilateral; rinorrea; sinusitis de repetición
(por bloqueo del drenaje); epistaxis; deformación facial; desplazamiento
del globo ocular, y dolor.
El diagnóstico diferencial se establece con los pólipos,
micetomas, tumores malignos y rinolitos, los cordomas,
angiofibromas, meningiomas y lesiones odontogénicas.
2. La endoscopia es muy útil cuando están afectadas las fosas
nasales. También lo son la tomografía computarizada (TC) de
senos paranasales, la resonancia magnética (RM) y la biopsia.
three. El 0,5-four% de los tumores rinosinusales benignos son papilomas.
Presentan tres tipos histológicos: fungiforme exofítico,
invertido y cilindrico. Es característica del primero la ubicación
en el tabique; raramente recidiva y no se maligniza, pero
no así el invertido y el cilindrico, que generalmente se originan
en la pared lateral nasal, con comportamiento biológico
agresivo, alta recurrencia y tendencia a la malignización
(10-14%). Los signos histopatológicos que presagian mayor
recurrencia y malignización son el hallazgo de virus del papiloma
humano (VPH), abundantes atipias, queratosis extensa
queratinización.
El papiloma invertido es más frecuente en el hombre
durante la 6.a década de la vida, y más raro en niños. Se presenta
como una lesión unilateral firme, rosada, que puede
parecer y asociarse a pólipos, pero es menos translúcida.
Al crecer invade el seno maxilar y el etmoides, pudiendo
extenderse a todos los senos paranasales y la rinofaringe.
No infiltra hueso, aunque lo destruye por remodelación.
Histológicamente es característica la invaginación epitelial
dentro del estroma respetando la membrana basal, y puede
presentar cierto grado de atipias. La TC la RM evidencian la
extensión. Para su tratamiento es necesaria la extirpación quirúrgica
amplia, tradicionalmente por vía externa. Actualmente
se está imponiendo la resección endoscópica amplia, e incluso
la maxilectomía medial y la etmoidectomía total. Debe
establecerse el seguimiento al menos durante 5 años, atendiendo
al riesgo de recidiva (5-60%) y su posible asociación
con el carcinoma escamoso.
4. El granuloma eosinófilo es la manifestación localizada de la
histiocitosis X, en niños adolescentes, en la región frontal el
etmoides. Se trata de una masa dolorosa, con imagen lítica en
la radiografía la TC. Hay que descartar una lesión multicéntrica
y efectuar un estudio del esqueleto. Si es localizada presenta
muy buena respuesta a la radioterapia.
5. Entre las neoplasias neurogénicas, los schwannomas son
relativamente frecuentes en los huesos faciales, en relación
con ramas del trigémino el sistema nervioso autónomo. Los
neurofibromas suelen aparecer en relación con la enfermedad
de von Recklinghausen, y el 15% malignizan. Ambas lesiones
son de fácil diagnóstico histológico, y su tratamiento es
quirúrgico.
antes de los 6 meses de edad, con predominio en
el sexo femenino (60%). Es el tumor benigno más frecuente en
la infancia. Suele asentar en el tabique y causa epistaxis. En el
resto de los senos paranasales son raros.
Si no se presentan problemas asociados se adopta una
actitud expectante hasta su remisión. También se emplean
esferoides, interferón 2a cirugía.
7. Los quistes dermoides, los encefaloceles y los gliomas son
lesiones provocadas por trastornos del desarrollo embrionario
durante la four.a y 5.a semana, y no verdaderos tumores.
Los quistes dermoides son raros; provocan la herniación
del tejido ectodérmico y contienen estructuras dérmicas; son
de línea media y pueden ser intranasales extranasales.
Tienden a sobreinfectarse.
El encefalocele corresponde a la herniación del cerebro
sus envolturas a través de la base de cráneo. El meningocele
sólo afecta a la meninge; el meningoencefalocele afecta a
meninge y cerebro, y el meningoencefalocistocele a meninge,
cerebro y parte del sistema ventricular. En la fosa nasal se
observa una masa medial al cornete medio que se dilata con
maniobras al aumentar la presión intracraneal. Los gliomas tienen
el mismo origen pero la conexión se ha cortado, quedando
tejido encefálico heterotópico. Es obligada la realización de
una TC una RM antes de biopsiar la masa en recién nacidos
niños para descartar estas lesiones, por la posibilidad de que
exista una comunicación intracraneal. El tratamiento es quirúrgico
y lo más precoz posible, para disminuir el riesgo de deformaciones.
Se debe proceder al sellado de la fístula de líquido
cefalorraquídeo (LCR) si existe comunicación.
8. Los mucoceles no son verdaderos tumores. La obstrucción
del osteum se produce por acumulación crónica de moco, que
ejerce presión sobre las paredes óseas. Provocan remodelación
ósea, creando dehiscencias neoformación ósea. Los más
frecuentes son los frontales y etmoidales, que invaden ia órbita
y causan desplazamiento del globo ocular y deformidad
facial. Se pueden sobreinfectar (mucopioceles).La TC de senos
paranasales confirma el diagnóstico. El tratamiento de elección
es la marsupialización amplia hacia fosas nasales por vía
endoscópica.
en la fosa canina el área cigomática.
Puede ser monostótica poliostótica (afectación de 2 zonas
más). Aparece precozmente, crece activamente durante
la niñez y se estabiliza en la edad adulta. Histológicamente
puede variar desde un tejido conectivo altamente celular, con
múltiples mitosis y escasas islas de tejido óseo.a un estado inactivo
con matriz conectiva degenerada con hueso en láminas.
La imagen radiológica es típica. El tratamiento ha de ser lo
menos invasivo posible, remodelando quirúrgicamente las
áreas afectadas. La lesión es muy vascular en fase activa. La
radioterapia no es efectiva y favorece la malignización.
10. El osteoma es un tumor osteogénico de hueso maduro y
de crecimiento lento. Es más frecuente en el seno frontal y el
etmoides,y raro en los senos maxilar y esfenoidal. Muchas veces
se trata de un hallazgo radiológico. Puede producir mucocele
por obstrucción del osteum y proptosis por ocupación de la
órbita, y puede erosionar hacia el endocráneo. Se procede a su
extirpación sólo si crece provoca efectos indeseables.
Es preciso descartar el síndrome de Gardner (tumor óseo
de cráneo cara, tumor de tejidos blandos y poliposis del
colon).
eleven. Los condromas son raros. Aparecen en el cartílago nasal,
el seno etmoidal la región anterior de la maxila. Muestran
mayor incidencia entre la three.a y la 5.a décadas de la vida. Su extirpación
native es fácil y muestran escasa tendencia a recidivar.
Son difíciles de diferenciar histológicamente de los condrosarcomas.
Tu voto:
Los pólipos nasales son masas benignas de carácter inflamatorio
con aspecto de granos de uva, que se originan en el etmoides
y más raramente en los senos maxilares esfenoidales en cornetes
medios. Dependiendo de su localización y tamaño causan
hiposmia, obstrucción nasal y cambios en la resonancia de
la voz.
1. Son raros en niños menores de 10 años (zero,1%), y más frecuentes
en hombres que en mujeres (3/1) pasados los 40 años
de edad.
ocupación nasal sin obstrucción, hiposmia u anosmia,obstrucción
nasal cambiante (temperatura, polución, infecciones)
continua, rinorrea escasa y generalmente posterior, y catarros
que tardan mucho en curar.También pueden acompañarse de
cefalea, algias, epífora y molestias faríngeas. La presencia de
estornudos y prurito sugiere la existencia de una enfermedad
alérgica.
locales (infecciones crónicas, alergia tumores) sistémicas
(asma, fibrosis quística, síndrome de Kartagener, enfermedad
de Ferrand, tríada de Widal).
2. En la exploración clínica la rinoscopia anterior es poco
demostrativa, excepto en caso de poliposis mayor; precisa
endoscopia con ópticas zero°-(25°-30°)-forty five°, valorando a ser posible
la localización de los pedículos poliposos, el aspecto de la
mucosa y la existencia de masas nasofaríngeas y alteraciones
morfológicas de las fosas sin y con vasoconstricción previa.
three. Es muy importante descartar la bilateralidad del proceso,
pues en caso de unilateralidad hay que pensar en un proceso
tumoral, aunque puede corresponder a otras etiologías.
Los rinopólipos están presentes en el 1% de los niños,y el
20% padecen fibrosis quística, por lo que ante un niño con
rinopólipos hay que solicitar el test del sudor.
four. El diagnóstico se basa en la historia clínica y los hallazgos
de la endoscopia, y la tomografía computarizada (TC) ayuda a
averiguar la extensión, establecer el diagnóstico diferencial
con otras patologías y trazar un mapa para definir el tratamiento
quirúrgico, además de evaluar las posibles complicaciones.
La rinomanometría y la rinometría permiten valorar el
estado de obstrucción y el flujo nasal, pero existe controversia
sobre su capacidad para valorar la eficacia del tratamiento. La
resonancia magnética (RM) no se utiliza de manera rutinaria;
sólo para establecer el diagnóstico diferencial.
5. Los pólipos antrocoanales se localizan en un three-5% de los
casos en las coanas; pueden aparecer en niños.
6. Es el subtipo más frecuente asociado a rinosinusitis crónica.
7. El diagnóstico diferencial debe establecerse en niños con
las masas benignas y los angiofibromas con malformaciones
meningoencefálicas, y en adultos con los papilomas y carcinomas
u otros.
eight. El 25% de los pacientes con pólipos nasales padecen asma,
y el 12% muestran intolerancia a la aspirina a los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE).
síndrome de Mounier Khun (poliposis nasal y bronquiectasias),
síndrome de Kartagener (poliposis, situs inversus y bronquiectasias),
síndrome de Younger (poliposis nasal y azoospermia) y
síndrome de Churg-Strauss (vasculitis eosinofíllca).
10. Los grados de poliposis se establecen valorando su relación
con el borde inferior del cornete medio.
eleven. El tratamiento es paliativo. El objetivo principal es restaurar
la ventilación nasal de fosa y senos, restablecer el sentido
del olfato y evitar las recidivas. La cirugía endoscópica nasosinusal
(CENS) permite hacer efectivo el control con corticoides
tópicos y/u orales, que son pilares fundamentales para el management
de las recidivas (50% de recurrencias). Como corticoides
tópicos se administra prednisona deflazacort (60 mg durante
5 días y luego se cut back la dosis durante 10 días).
El pólipo antrocoanal no suele responder a los corticoides,
por lo que está indicada la cirugía.
12. En las infecciones se administran antibióticos macrólidos
(antimiocrobianos, con efecto inhibidor de citocinas, IL-8). Las
exacerbaciones agudas deben tratarse con antibióticos y corticoides
sistémicos.
13. El tratamiento de otras entidades que provocan edema de
mucosa debe ser previo a la cirugía. La fibrosis quística muestra
una evolución peor tras el tratamiento quirúrgico.
14. Los corticoides tópicos muestran su máxima efectividad
en la poliposis nasosinusal asociada a rinosinusitis crónica. No
puede establecerse de antemano qué tipo de pacientes responderá
bien a los corticoides y no precisará cirugía.
Tu voto:
es imprescindible que el especialista ORL conozca los
síntomas y signos que permiten realizar un correcto diagnóstico
diferencial.
hemorrágicos sugiere la existencia de patología tumoral.
2. Los pólipos nasales son masas blandas, lisas, cuyo shade varía
entre translúcido y gris perla, con forma de pera y con un grado
importante de movilidad a la palpación. Surgen de la pared
nasal lateral, estando en muchos casos limitados al meato
medio. La poliposis nasosinusal se manifiesta generalmente de
forma bilateral.
de una entidad sistémica,como la fibrosis quísticaja discinesia
ciliar la mucopolisacaridosis (síndrome de Hurler-Scheie).
En adultos jóvenes adolescentes, un pólipo de aspecto
típico, único y procedente del meato medio puede ser un pólipo
antrocoanal.
3. Se sospecha un meningoencefalocele ante un pólipo
único y unilateral con origen en la zona nasal alta que no es
claramente visible. Se confirma mediante el signo de
Furstenberg (pulsaciones visibles en la endoscopia y agrandamiento
de la masa con la compresión ipsilateral de la vena
yugular interna).
four. Los tumores vasculares del área nasosinusal son muy infrecuentes,
limitándose a las prolongaciones anteriores de los
angiofibromas de rinofaringe (adolescentes varones), los
hemangiopericitomas y los rarísimos angiofibromas nasales.
La tomografía computarizada (TC) con contraste la angiorresonancia
magnética (angio-RM) permiten su diagnóstico, y la
angiografía es imprescindible antes de efectuar la embolización
del tumor.
como una masa nasal en algún momento (generalmente al inicio);
la implicación nasal es previa a la sinusal (maxilar y etmoidal
generalmente) y en el septum se aprecia una masa voluminosa
de partes blandas una erosión. Las principales son:
• Enfermedad de Wegener (muy agresiva; suele asociar afectación
pulmonar).
• Consumo de cocaína.
que cursan con lesiones ulceronecróticas centrofaciales.
La mayor parte son linfomas T (linfoma angiocéntrico nasal).
• Enfermedades infecciosas; tuberculosis, sífilis, lepra, leishmaniasis,
blastomicosis, noma y rinoscleroma.
aspergilosis, candidiasis, mucormicosis).
masiva).
• Granuloma del embarazo (muy vascularizado y a veces ulcerado).
6. Es obligado realizar una prueba de imagen antes de tomar
una biopsia si se sospecha la presencia de un tumor vascular
un meningoencefalocele.
En el resto de los casos recomendamos realizar las pruebas
de imagen también antes, para evitar la distorsión que se deriva
de la inflamación provocada por la biopsia. En las poliposis la
prueba de imagen se realiza como valoración prequirúrgica.
Tu voto:
relativa facilidad, habida cuenta de la proximidad de estructuras
importantes, fundamentalmente la órbita y el sistema nervioso
central (SNC). Las manifestaciones clínicas iniciales pueden no
distinguirse demasiado de las de la sinusitis desencadenante del
proceso, necesitándose cierto grado de sospecha para diagnosticarlas
en fases iniciales.
como la fiebre mantenida, hacen sospechar siempre una complicación.
La rinorrea purulenta, la disminución de la conciencia
y las manifestaciones clínicas oftalmológicas obligan a
investigar la existencia de posibles complicaciones. Con alguna
frecuencia, las complicaciones se presentan cuando el cuadro
de sinusitis parece haber remitido.
2. En la exploración clínica, la presencia de proptosis, quemosis,
dificultad en la movilidad ocular visión doble, el edema palpebral
que impide la apertura de los párpados sugieren complicaciones
orbitarias, y la rigidez de nuca la presencia de signos
meníngeos sugieren una meningitis afectación del SNC.
three. Las pruebas complementarias son imprescindibles, destacando
la radiología y específicamente la tomografía computarizada
(TC) con contraste. El contraste es elementary para la
valoración de las complicaciones del SNC. La resonancia magnética
(RM) tiene mucho menos interés, pero puede ser necesaria
para la valoración de la afectación intraconal. La endoscopia
nasal no aporta mucha información, pero al ser fácil de
realizar suele entrar dentro del protocolo de exploración ordinary.
four. La patología orbitaria es la más recurring. Los flemones
abscesos preseptales son frecuentes en niños con etmoiditis.
Pueden presentarse de manera aislada conjuntamente con
una afectación postseptal, motivo por el cual la TC es obligada,
aun cuando se produzca una aparente mejoría clínica.
Ocasionalmente debe establecerse el diagnóstico diferencial
con una dacriocistitis aguda. Los abscesos preseptales pueden
conllevar una limitación en los movimientos oculares,
pero no tan evidente como la de los abscesos subperiósticos.
La afectación intraconal suele dar lugar a pérdida de visión. La
agudeza visual debe explorarse durante todo el proceso evolutivo
al menos three veces al día.
5. La afectación visible, la alteración de la movilidad ocular la
presencia de proptosis en la TC mayor de 2 mm obliga a realizar
un tratamiento quirúrgico, que suele poderse realizar de
manera endoscópica.
los abscesos intracraneales y las tromboflebitis del seno
cavernoso. Los abscesos epidurales subdurales son mucho
menos graves.Todos ellos exigen tratamiento antibiótico por vía
parenteral y drenaje quirúrgico (excepto la tromboflebitis del
seno cavernoso).
7. El tratamiento antibiótico se basa inicialmente en la microbiología
de la sinusitis, siendo en cualquier caso intravenoso y
de amplio espectro, de forma que actúe sobre Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae y
que tenga en cuenta las resistencias locales. Existen guías
nacionales y de otros países que debaten y proponen tratamientos
en función de las resistencias concretas. Debe realizarse
una toma endoscópica de meato medio para adecuar el tratamiento,
que debe prolongarse durante el tiempo que se
requiera en función de la evolución.
8. Si se sospecha meningitis es elementary efectuar una punción
lumbar tras la realización de la TC.
El tabique nasal ( septum nasal según la terminología médica) es una estructura osteo-cartilaginosa que separa un orificio nasal del otro desde las narinas hasta las coanas, en la faringe. Normalmente esta estructura es recta y participa en la formación de dos cavidades nasales simétricas para permitir el flujo aéreo laminar regular por la nariz.
El término tabique es utilizado indistintamente por la gente y por los médicos generales para denominar dos elementos un poco diferentes. Uno es el dorso nasal que se podemos palpar llevando el dedo hacia la nariz.
El septum tabique no tiene mucho que ver con el que se ve, sino que es interno y no puede ser visualizado a easy vista, se requieren estudios como rinoscopía rinofibroscopía tomografía computada
El desvio de tabique implica que una fosa nasal se encuentra parcialmente obliterada por la proyección del tabique, con implicancias en la respiración nasal.
La nariz puede estar recta vista desde el exterior, pero el septum igualmente estar desviado, no hay correlación entre la rectitud de la nariz con tabique. Sin embargo, cuando la nariz está desviada vista desde afuera, seguramente todo el septum también se encontrará desviado.
Un traumatismo evidente uno en la infancia que pasó inadvertido pueden producir el desvío de tabique. Sin embargo es más común que el septum se desvie como consecuencia de un crecimiento anómalo sin mediar un traumatismo.
El tabique desviado modifica absolutamente todas las presiones de respiración nasal normales y obliga en muchos casos a la respiración bucal y al ronquido con boca seca, facilita la aparición de sinusitis recurrentes por hipertrofia compensatoria y obstrucción de los conductos de drenaje que desembocan en el meato medio, produciendo una alteración subsecuente del complejo osteomeatal.
Cuando el septum esta desviado, los cornetes adaptan su crecimiento para el nuevo espacio intranasal que tienen. Esto lleva cambios de presiones de inspiración en ambas fosas nasales que pueden ser fluctuantes permanentes. Además desvío septal puede estar asociado a otras patologías:
Hipertrofia de cornetes
Tu voto:
Se pueden encontrar tres categorías de deformi­dades:
Proyección excesiva del dorso nasal, como la nariz en giba, la nariz romana, and so on. Se acompañan de una disminución del ángulo valvular. No siempre tienen repercusiones funcionales. Su origen es congénito, por excesivo crecimiento del septum de la pirámides.
Defecto de proyección del dorso, como es la nariz en silla de montar. Puede haber molestias respiratorias, por disminución de resistencia debida a una válvula dema­siado ensanchada por hundimiento de ésta. Su origen puede ser traumático, con­génito relacionado con ciertas enferme­dades granulomatosas.
Lateralizaciones de la pirámide: suelen combinarse con deformidades por exceso.
El septum nasal también está lateralizado pudiendo aparecer obstrucción de una de las fosas.
Otras deformidades como la nariz grande (asintomática), la nariz pequeña y la nariz estre­cha (pueden producir insuficiencia respiratora nasal) son de origen congénito.
La nariz ancha suele ser consecuencia de un traumatismo y pue­de tener repercusiones funcionales.
Por último, la arrinia (ausencia de nariz) y la polirrinia (presen­cia de dos más apéndices nasales) son defectos congénitos muy raros, que en el caso de la arrinia pueden producir la muerte del recién nacido.
Deformidades de la pirámide cartilaginosa
Se pueden encontrar anomalías de las alas nasa­les: fláccidas (se colapsan con la inspiración), abombadas, asimétricas. La forma de la punta nasal puede ser ancha, hendida, plana, colgante… Sus consecuencias son principalmente estéticas, salvo en el caso de las alas fláccidas, que se colapsan con la inspiración y pueden producir insu­ficiencia respiratoria.
Tu voto:
COMPLICACIONES ORBITARIAS
Son las más frecuentes y están relacionadas con sinusitis etmoidales en la mayor parte de las ocasiones. Los senos frontales y maxilares también pueden ser los responsables. Se produce inicialmente un edema de órbita con periostitis orbitaria, que puede progresar hasta originar un absceso subperióstico y, finalmente, un flemón y absceso orbitario. En los primeros estadios (periostitis y edema) hay tumefacción palpebral y sensación de presión, con dolor a la palpación del canto intemo del ojo. Cuando ya se ha instaurado un absceso subperióstico, se incrementa el edema palpebral y hay desplazamiento del globo ocular, así como posible quemosis palpebral; en los niños, cursa con fiebre. En el estadio de flemón orbitario, se incrementan los síntomas anteriores, existiendo además un enrojecimiento violáceo de los párpados y dolor orbitario importante, para luego presentar afectación de los músculos oculares, papilitis, afectación del nervio óptico y ceguera, con rigidez orbitaria. Puede haber afectación específica de la hendidura orbitaria, lo que cursa con disminución de la agudeza visual, ptosis palpebral, exoftalmos, algias temporoparietales y diplopía por afectación de los pares II, III, IV y VI. También puede aparecer neuritis retrobulbar con ceguera, como con-secuencia de una sinusitis etmoidal esfenoidal. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con tumores , en el caso de exoftalmos, con la enfermedad de Basedow. La sospecha diagnóstica viene dada por la clínica y la confirmación por los estudios de imagen (TC y RM). El tratamiento consiste en antibioterapia y cor-ticoterapia sistémica, así como desbridamiento quirúrgico que no se debe demorar ante el menor signo de afectación intraorbitaria. Únicamente en las primeras fases (periostitis) se puede plantear el tratamiento médico, pero con alerta ante la necesidad de una actuación quirúrgica.
COMPLICACIONES ENDOCRANEALES
Las complicaciones endocraneales de las sinusitis se originan en la mayor parte de las ocasiones por propagación directa tras la destrucción del hueso, pero también pueden desarrollarse desde un foco de osteomielitis, por paso de gérmenes a los vasos sanguíneos, incluso con metástasis a distancia. Estas complicaciones son los abscesos (epidural, subdural y cerebral), la meningitis y la tromboflebitis del seno cavernoso.
Absceso subdural
Inicialmente poco sintomático, como el epidural poco a poco provoca síntomas de irritación meníngea y pleocitosis en el LCR. Puede evolucionar a absceso cerebral.
Absceso cerebral
Inicialmente también muestra sintomatología poco intensa; suele afectar al lóbulo frontal por lo que, en estadios avanzados, cursa con signos de irritación cerebral como disaster convulsivas y moria. Puede manifestarse con alteraciones sensoriales y afectación de los pares craneales I, III y V en algunos casos.
Tratamiento
Es quirúrgico en todos los casos y únicamente en los abscesos cerebrales se plantea el abordaje preferentemente combinado, con resolución simultánea del problema sinusal y del absceso.
Meningitis
La presentación es la típica con fiebre, rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, signos de Kernig, Lasègue y Brudzinsky positivos, taquicardia, afectación sensorial cuando progresa el cuadro, e incluso convulsiones en fases avanzadas. La punción lumbar para obtención de líquido ce falorraquídeo (LCR) muestra pleocitosis, aumento de la tensión y elevación de proteínas y glucosa. El cultivo del LCR permite identificar los gérmenes responsables y plantear el diagnóstico diferencial con otros tipos de meningitis virales epidémicas y la hemorragia subaracnoidea. El tratamiento es médico con antibioterapia sistémica y quirúrgico del foco sinusal.
Abscesos rinógenos
Absceso epidural
Puede pasar inadvertido y cursa habitualmente con febrícula y pesadez. Puede complicarse con osteítis de la base del cráneo. Es frecuente que se descubra en el curso de una intervención por sinusitis crónica.
Tromboflebitis del seno cavernoso
Puede desarrollarse menos como consecuencia! una sinusitis, que como consecuencia de infecciones circunscritas del vestíbulo nasal cuya infección progresa a través de la vena angular. Cursa con un intenso edema palpebral, afectación motora del globo ocular y estasis papilar que puede llevar a ceguera. En fases avanzadas da lugar a alteraciones de la conciencia. El tratamiento es urgente con antibioterapia de amplio espectro y anticogulación.
COMPLICACIONES ÓSEAS
Son las osteomielitis que pueden afectar tanto a los huesos planos del cráneo, como al etmoides y el maxilar superior. Se instauran por difusión a través de la capa esponjosa (en el caso de los huesos planos) del foco infeccioso, sea de forma directa como consecuencia de un émbolo séptico. Desde allí la inyección se propaga extensamente al no existir barreras defensivas, genera múltiples abscesos subperiósticos y, posteriormente, el resto de las complicaciones endocraneales. Existe un cuadro séptico febril, habitualmente en pacientes jóvenes, con dolor en el hueso frontal y resto de la calota, así como tumefacción de partes blandas próximas. El tratamiento se realiza con antibioterapia sistémica y desbridamiento quirúrgico amplio de la zona afectada, previo estudio de imagen. La osteomielitis del maxilar superior es menos grave que la de los huesos planos del cráneo y puede presentarse en niños como consecuencia de la rotura y afectación de etmoides y maxilar, con tumefacción de la mejilla, en adultos generalmente como complicación de un foco dentario y con origen maxilar. El tratamiento es quirúrgico con protección antibiótica.
COMPLICACIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
Los pacientes con afectaciones sistémicas importantes, como diabéticos descompensados y pacientes inmunodeprimidos, son proclives al desarrollo de complicaciones, pero existe una que generalmente afecta a los diabéticos y que se manifiesta con extrema gravedad: la mucormicosis.
Mucormicosis rinocerebral
Se trata de la rápida afectación sinusal por parte de un hongo del género mucor, habitualmente no patógeno, y que puede estar como huésped en las vías respiratorias de personas sanas. En el caso de un diabético descompensado, en el plazo de forty eight horas, es capaz de generar una pan-sinusitis con destrucción ósea e invasión endocraneal, que hace entrar en coma al paciente y provocar su fallecimiento en el transcurso de varias horas. Constituye una urgencia quirúrgica que obliga, además de estabilizar el cuadro sistémico, a un desbridamiento amplio de los antros etmoidales y esfenoidales.
Tu voto:
los senos paranasales de al menos 12 semanas de duración.
1. La rinorrea es el signo mayor; además se observa obstrucción
nasal, cefaleas y algias faciales, hiposmia, cacosmia, tos y carraspeo.
Son importantes los antecedentes de sinusitis, prurito nasal,
estornudos y tratamientos previos médicos quirúrgicos.
2. La rinoscopia anterior y posterior y la endoscopia nasal
muestran una mucosa y cornetes congestivos, con secreciones
seromucosas, verde amarillentas, a veces con estrías de sangre,
pólipos, secreciones en la pared posterior de faringe e hipertrofia
turbinal inferior.También pueden evidenciar desviación septal
con contacto turbinal, sinequias y tumores. Puede haber
hipersensibilidad de la cara en los puntos sinusales. El examen
de las piezas dentarias, para detectar una comunicación oroantral
y el examen de la faringe y el cuello apoyarán el diagnóstico.
3. Como prueba de imagen se practica la tomografía computarizada
(TC). Son pruebas nasales útiles la citología del moco,
la rinomanometría, la olfatometría y el test de provocación
nasal. Otras pruebas generales útiles son: RAST, prick take a look at, IgE,
IgG, IgA, IgM, motilidad ciliar y estudio del complemento.
4. El diagnóstico es clínico, endoscópico y tomográfico; el
resto de las pruebas ofrecerán un diagnóstico etiológico.
5. La exploración física, la endoscopia y la TC mostrarán alteraciones
locales. Entre los factores anatómicos destacan las alteraciones
del desarrollo, como hipoplasia del seno maxilar, cornete
medio bulloso, desviación septal, obstrucción del meato
medio sinequias. Entre los neoplásicos destacan los tumores
benignos (papiloma) y malignos (carcinomas). En la disfunción
mucociliar no intervienen alteraciones anatómicas, pero sí en
la viscosidad del moco y su barrido hacia la faringe.
6. Un forty% de los pacientes con alergia sufren sinusitis crónica.
Se deben estudiar los desencadenantes alérgenos y confirmarlos
con los prick take a look at y RAST. Los pacientes con inmunodeficiencias
congénitas adquiridas, como infectados por el VIH y
trasplantados, mostrarán una evolución tórpida. Las alteraciones
genéticas como la fibrosis quística se diagnostican por el
take a look at del sudor. La disfunción mucociliar se diagnostica por
biopsia de mucosa del cornete con microscopía electrónica.
Entre los factores endocrinos destacan el embarazo, el uso de
anticonceptivos orales y el hipotiroidismo. Debe investigarse
la existencia de rinitis colinérgica frente a la hidrorrea y la obstrucción
nasal, con pruebas de IgE y eosinofilia negativas.
7. Al estudiar los factores ambientales hay que recordar que la
flora es polimicrobiana, por lo que se debe efectuar punción
del seno maxilar tomas en el meato medio, con cultivo bacteriológico
con antibiograma y micológico. En los pacientes
inmunodeprimidos se debe sospechar micosis. En pacientes
que asocian poliposis, rinorrea con cristales de Charcot-Leyden
y eosinófilos, hay que descartar una sinusitis crónica fúngica
alérgica. La polución ambiental, los agentes químicos el
humo de tabaco provocan irritación y favorecen la hiperreactividad
a alérgenos. Entre los factores medicamentosos destaca
el uso prolongado de medicación vasoconstrictora, antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) e inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (iECA). Entre las adicciones, el
consumo de cocaína es un factor de riesgo.También lo son las
alteraciones anatómicas producidas por traumatismos, como
laterorrinias rinocifoscoliosis, así como cirugías previas sobre
los cornetes, tabique y senos paranasales.
8. La alteración del tabique y de la pirámide nasal se tratan
con rinoseptoplastia. La hipertrofia turbinal precisa la reducción
de cornetes. La cirugía endoscópica nasal permite mejorar
la ventilación y el drenaje de los senos paranasales. En la disfunción
mucociliar la cirugía mejora el drenaje de las secreciones,
con meatotomía inferior amplia. El tratamiento de las neoplasias
depende de la histología, la extensión lesional y la
necesidad de tratamiento complementario con quimioterapia
y radioterapia.
9. El tratamiento médico consiste en la administración de antihistamínicos,
corticoides tópicos,antileucotrienos einmunoterapia.
en caso de complicaciones, antibióticos de amplio espectro
y management de la enfermedad de base.
10. En las sinusitis crónicas bacterianas se realiza cirugía endoscópica
nasal, con la administración de antibióticos según el cultivo
y el antibiograma. Es necesario el tratamiento de los factores
desencadenantes.
es necesario el desbridamiento del seno afecto para favorecer el
drenaje y la ventilación. En la sinusitis crónica fúngica alérgica
hay que agregar corticoides locales. En pacientes inmunodeprimidos
se añadirán antifúngicos parenterales (anfotericina B).
11. Frente a los factores ambientales es necesario suprimir la
exposición y usar medidas de protección (máscaras). Se suspenderá
la administración de fármacos y se procederá a aplicar
corticoides tópicos. En las adicciones el tratamiento es conductual,
con higiene nasal y tratamiento quirúrgicos de las complicaciones
cuando mejore el hábito.
12. Se procede a la corrección quirúrquica de las secuelas
traumáticas cuando sea necesario, mediante el procedimiento
más adecuado. Las secuelas debidas a cirugías previas se abordarán
tras analizar los hallazgos de la TC, la endoscopia y el protocolo
de cirugía anterior, dado que estos procedimientos son
más complejos y pueden requerir el uso de un navegador.
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