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miércoles, 24 de octubre de 2012
EL NÓDULO VOCAL (Parte II): DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”
Los nódulos vocales son la lesión benigna de la laringe diagnosticada con más frecuencia en niños y adultos, con mayor incidencia en mujeres: maestras, profesoras y cantantes. Estas lesiones se producen por abuso vocal en los niños y mal uso vocal en los adultos, concretamente por exceso de tensión muscular a nivel laríngeo, es decir, que estaríamos en presencia de una disfonía por hiperfunción laríngea.
En líneas generales los pacientes con nódulos cordales se caracterizan por ser grandes conversadores y por estar habituados al uso del volumen elevado. Este exceso de funcionamiento laríngeo con mínimos descansos vocales entre sus actividades laborales cotidianas, es un issue etiológico a considerar durante la intervención logopédica.
Son personas con las características típicas de toda disfonía hiperfuncional, como lo describía en EL NÓDULO VOCAL (Parte I): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA” entre las que destacan: el ataque glótico duro, los abusos vocales y el aumento de tensión muscular intra y extralaríngea.
DIAGNÓSTICO:
Los nódulos agudos son lesiones puntiformes, translúcidos y aspecto edematoso”1. Por el contrario, los crónicos son blanquecinos, fibróticos, de mayor tamaño”1. La distinción esencial entre los crónicos y los agudos se efectúa mediante la estroboscopia: los nódulos agudos acompañan a la onda mucosa en su progresión mientras que los fibróticos no lo hacen y la onda mucosa se ve disminuida (Hirano & Bless, 1993 citado en Farías, 2007, 2011).
Se trata de pequeñas prominencias redondeadas del borde libre de las cuerdas vocales, relativamente frecuentes en los profesionales de la voz, por lo que se los ha llamado nódulos de los cantantes2. En los nódulos bilaterales es característico el hiatus glótico con un defecto de cierre anterior y posterior, también llamado hiatus en ocho en reloj de arena.
GLOTIS EN ADUCCIÓN CON NÓDULOS BILATERALES
Glotis en aducción posición fonatoria con nódulos en ambas cuerdas vocales, lesiones que generan un cierre glótico incompleto con hiatus anteroposterior (hiatus en ocho). La imagen corresponde a Nódulos hablando” perteneciente a la web del Dr. Ignacio Cobeta (ORL) España.
TRATAMIENTO:
El tratamiento siempre será rehabilitador en un primer término para los nódulos agudos y los crónicos, intervención encaminada a conseguir la eliminación de abusos vocales y en ciertos casos también de las lesiones existentes. Según Segre y Naidich (1981): La reeducación puede hacer desaparecer los nódulos pequeños, no operados, y a veces impedir la recidiva de los que lo fueron”. Si bien la actuación logopédica es suficiente para lograr la remisión nodular, existen casos donde la cualidad vocal mejora notablemente pero los nódulos permanecen, quizá más puntiagudos por la reducción del edema que los acompaña”1.
La microcirugía se realizará en aquellos nódulos que no presentan regresión con la terapia de la voz, los que estén muy organizados3. Según Farías (2007, 2011; p. 217): La cirugía se indica si el paciente no está conforme con su rendimiento vocal. También señala …en los casos de patología benigna la cirugía no depende de lo que se ve en cuerda vocal sino del grado de disfunción, por lo que se torna fundamental la toma de decisión terapéutica en equipo”1, es decir, conjuntamente entre el ORL y el fonoaudiólogo logopeda que lleve el caso.
Independientemente de la elección adoptada por el grupo médico-rehabilitador por el paciente, éste deberá ser correctamente informado sobre ambas opciones terapéuticas. En caso de elegir la cirugía (ej.: cuestiones de agenda), el paciente sabrá que la terapia de voz submit-quirúrgica evitará que los nódulos reaparezcan. Recordemos que la causa principal de las lesiones nodulares es debida a una disfunción fonatoria (mal uso y/ abuso vocal), por lo tanto, la reeducación será imprescindible en estos cuadros de inicio funcional que degeneran en una disfonía orgánica-funcional mixta (nódulos cordales).
Segre & Naidich (1981) dicen que hay que aclarar al paciente que la disfonía y el nódulo pueden recidivar si persisten las causas que los han provocado (el esfuerzo, la mala técnica, el exceso de fatiga)”. Dentro de los factores a considerar luego de la cirugía pueden mencionarse: los defectos en la respiración, la hiperfunción laríngea, una clasificación vocal inexacta, una higiene vocal incorrecta ausente… causas que en su conjunto pueden provocar la recidiva nodular si no se efectúa una adecuada rehabilitación vocal posoperatoria.
Behlau, M. en Rehabilitación vocal”4 cube: Tradicionalmente se derivaban a logoterapia las disfonías consideradas funcionales mediante un criterio de clasificación aplicado al paciente que tenía síntomas vocales, pero sin lesión detectada en los exámenes de rutina. Y continúa En tales casos al paciente lo enviaban a hacer foniatría”, mientras que a los pacientes con lesiones en la laringe se les indicaba cirugía laríngea”. La autora concluye: Hoy día ante lo complejo de las relaciones anatómicas y fisiológicas que ocurren en la producción de la voz normal patología tal actitud se considera obsoleta y simplista.
El correcto diagnóstico otorrinolaringológico es esencial, ya que en ocasiones en lugar de nódulos bilaterales lo que realmente hay en cuerdas vocales es un quiste unilateral (adquirido) y una lesión contralateral por contacto. El quiste al igual que el pólipo son patologías quirúrgicas en las cuales la terapia vocal suele ser posterior a la cirugía, de ahí la relevancia del examen laríngeo oportuno y certero realizado por profesional idóneo.
LA TERAPIA DE VOZ:
En la actualidad la terapia de voz es el abordaje inicial para los diagnósticos de nódulos cordales por los resultados exitosos que se obtienen a través de dicha intervención. Como consecuencia de esta aceptación cada vez más generalizada entre los otorrinolaringólogos …se ha modificado el antiguo concepto quirúrgico en casos de nódulos para dar paso a la rehabilitación”1. La terapia de la voz juega un rol muy importante tanto para los nódulos tempranos como para los tardíos (Jackson-Menaldi, 2002).
El objetivo primordial de la terapia de voz será la identificación y reeducación de las acciones musculares que llevaron al paciente al mal uso vocal. Asimismo, se deberá corregir la conducta de abuso vocal e implementar un programa de higiene de la voz adecuado a la cotidianeidad de cada sujeto. Por último, se llevará a cabo la rehabilitación de la voz mediante ejercicios vocales tendientes a la remisión de los nódulos, en el marco de un tratamiento individual y personalizado. Se debe trabajar para eliminar las conductas abusivas, mejorar la higiene vocal, disminuir el cierre glótico brusco, aumentar el apoyo respiratorio y disminuir la intensidad de la voz”3.
El primer objetivo de la intervención será concienciar al paciente de las alteraciones fonatorias que presenta, es decir, informarlo acerca de su disfunción laríngea. Ésta será detectada por el logopeda durante la elaboración de la historia clínica (anamnesis y evaluación de la voz) la que servirá de base para la posterior planificación terapéutica.
La persona recibirá pautas para el uso adecuado de la voz y corrección de los patrones vocales incorrectos, por ejemplo, suavizar el ataque vocal, manejo óptimo de la técnica respiratoria, and many others. En la misma línea de trabajo será necesario el management y la eliminación de abusos vocales: gritos, exceso de habla, carraspera, tos fuerte y continua para aclarar la garganta, and so forth. En síntesis, a través de la reeducación de la disfonía conseguiremos progresivamente que el paciente optimice el uso de su voz, mientras que en forma paralela se produce la remisión del cuadro que en ese caso serían nódulos laríngeos.
El entrenamiento de la función respiratoria será uno de los objetivos primarios de la terapia vocal. Una vez corregidas las alteraciones actuales del consultante (tipo, modo), se lo iniciará en el tipo respiratorio costodiafragmático a través del cual se trabajará la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz). El paciente deberá estar familiarizado con conceptos tales como diafragma, apoyo, presión subglótica, ataque… términos explicados oportunamente en el artículo LA RESPIRACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ. De igual modo, es conveniente aportarle al sujeto nociones de anatomía y fisiología respiratorio-fonatoria, ya que solo comprendiendo la totalidad del proceso normal, logrará modificar los patrones erróneos que lo condujeron al diagnóstico que motiva su consulta.
Posteriormente se entrenará la respiración costodiafragmática siguiendo una serie de ejercicios que son comunes a todo tipo de disfonías, alguno de los cuales se describen en: LA PRÁCTICA RESPIRATORIA: EJERCICIOS se remite al lector a consultar dicho artículo. También, existe en la actualidad una extensa bibliografía donde se enumeran ampliamente los ejercicios respiratorios y que el profesional de la voz tiene a su disposición.
Para el tratamiento de lesiones nodulares, el logoterapeuta dispone de una gran variedad de ejercicios, métodos y técnicas descriptos en la literatura y cuya elección dependerá de las características del paciente en cuestión, debido a la inexistencia de modelos terapéuticos para cada patología. Dentro de las opciones para el abordaje clínico de la voz, el logopeda fonoaudiólogo se decantará por aquellos ejercicios que actúen sobre el mecanismo de hiperfunción, el ataque brusco (golpe de glotis) y la coordinación fono-respiratoria, más allá de sus preferencias por una u otra ejercitación.
El plan terapéutico incluirá: los objetivos propuestos según el diagnóstico del consultante
(esbozo nodular, nódulos bilaterales, pos-quirúrgico, and so on.), los ejercicios; métodos y técnicas seleccionadas para ese caso en particular perdida de peso online, el tiempo aproximado de terapia y el pronóstico.
Una vez cumplimentado el programa establecido, se procederá a dar de alta al paciente.
Farías (2007, 2011; p. 216-217) explica como a través de la terapia de voz se lograría la remisión de los nódulos cordales. Afirma que mediante ejercicios vocales se produciría una especie de masaje sobre el tejido laríngeo, que modificaría su estructura remitiéndose la lesión”. Considera que antes de tomar la decisión quirúrgica debe intentarse una terapia de voz”, ya que por lo basic la intervención logopédica es suficiente en casos de nódulos vocales. Farías, concluye: El clínico vocal entrenado en este último caso, con pocas sesiones podrá evaluar si el cambio es posible1.
Quisiera destacar la importancia que tiene la selección adecuada y personalizada de la ejercitación en el abordaje terapéutico de la voz, ya que no existe un modelo tratamiento específico para cada diagnóstico (nódulos, pólipo, edemas, and many others.). En todos los casos será la capacidad, el sentido común y la experiencia del profesional, una guía hacia la elección de las técnicas más apropiadas para la patología que presenta cada paciente. En el tema que estamos tratando planificaríamos una terapia vocal para nódulos laríngeos encaminada a resolver una disfonía infantil, puberal adulta.
Las posibles causas de fracaso en el abordaje clínico de la voz:
Si bien estas lesiones por traumatismo fonatorio suelen revertirse con ejercicios vocales, será necesario tener en cuenta los posibles factores de fracaso durante el tratamiento y una vez detectados, ponerlos en conocimiento del paciente su familia si de un menor se tratase. Los factores que pueden interferir negativamente en el desarrollo de la terapia vocal son:
Un tratamiento grupal de niños, jóvenes adultos (dos más pacientes compartiendo la misma sesión).
Un diagnóstico otorrinolaringológico desacertado sin un informe laríngeo necesario para la labor rehabilitadora del logopeda.
Una inadecuada relación entre el terapeuta vocal y el paciente: niño, adolescente adulto.
Falta de colaboración de la persona para con la intervención: ausencias reiteradas, incumplimiento de pautas y ejercicios dados en sesión, entre otras.
Farías (2007, 2011: p. 134-135) describe una serie de factores que pueden ocasionar el fracaso en la rehabilitación vocal, alguno de los cuales quisiera compartir:
Persistencia del abuso vocal (conciente inconciente) a pesar de las modificaciones en sesión del uso vocal.
Falta de compromiso por parte del terapeuta (programa terapéutico utilizado como molde” idéntico en todos los pacientes, ausencia de programa, improvisación errática de ejercicios, and many others.).
Consulta muy tardía por parte del paciente (disfonía de muy larga knowledge, de toda la vida) con síntomas fuertemente arraigados.
El profesional deberá permanecer atento a la evolución favorable de la intervención sesión a sesión, detectando a tiempo cualquier anomalía que pudiera derivar en una interrupción fracaso del tratamiento, situación que ameritará una clara exposición de las causas y entendimiento cabal entre ambas partes (logopeda-paciente).
Conclusiones:
La disfonía por lesión nodular es un desorden vocal causado por abuso y mal uso que responde satisfactoriamente a la rehabilitación logopédica (terapia de voz). Se trata de un trastorno por uso excesivo inadecuado de la voz que se manifiesta con tensión muscular laríngea de grados variables, situación que promueve la aparición de las lesiones (disfonía traumática fonatoria).
Con carácter common el pronóstico es favorable, no obstante, se deberá tener en cuenta durante la intervención la antigüedad de la disfonía, la lesión (nódulos agudos crónicos) y si la misma es unilateral bilateral. Con la terapia de voz, las medidas higiénicas y el reposo vocal parcial (según la severidad de la disfonía), un alto porcentaje de los nódulos desaparecen en corto tiempo.
Estas alteraciones de las cuerdas vocales secundarias a una hiperfunción laríngea pueden prevenirse, modificando hábitos vocales erróneos y abusivos, siguiendo un programa de higiene vocal y considerando el entrenamiento de la voz normal.
Recordemos que la voz es un instrumento de expresión y comunicación; por lo tanto, su utilización como herramienta de trabajo voz profesional, implica un uso racional y consciente que contribuya a mantener la necesaria salud de la laringe.
Bibliografía:
Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 2011.
Segre R. y Naidich S. Principios de foniatría”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
Jackson-Menaldi, C. La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
Behlau, M. Rehabilitación vocal”, en García Tapia & Cobeta Marco: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz”. Ed. Garsi. Madrid, España. 1996.
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Licenciada en fonoaudiología por la Universidad de Buenos Aires, Argentina. Desde el año 1987 ejerciendo la profesión.
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Introducción: Para comprender el concepto de disfonía será necesario reconocer previamente las características de la voz eufónica.
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